一、养老服務(wù)基本情况介绍

近年来，老人对于自身身心健康的关注程度逐渐提升，在传统养老服務(wù)的基础上，许多(duō)养老机构开始探索為(wèi)老年人提供养老、医疗、护理(lǐ)、康复、辅助与心理(lǐ)精神支持相结合的全方位养老服務(wù)。此外，考虑到不同老人对于养老服務(wù)的需求不同，养老机构的服務(wù)地点也不再局限于养老机构本身，越来越多(duō)的养老机构主动“走出去"，进入老人家中為(wèi)老人提供包括生活照料、基础照护、健康管理(lǐ)在内的丰富多(duō)样的养老服務(wù)，切实解决老人在养老过程中的问题。随之而来，养老机构与老人之间纠纷的数量、种类及复杂程度也逐渐增加，法律风险的识别与防范已经成為(wèi)养老机构运营过程中不可(kě)忽视的重要环节。《未雨绸缪辨风险丨养老机构运营风险防范（上）》从养老机构日常运营方面為(wèi)养老机构合规运营及风险防范提供了参考，本篇将聚焦养老机构在居家养老/医疗服務(wù)方面的合规运营及风险防范。

二、居家服務(wù)中养老机构的其他(tā)关注事项

1、居家养老/医疗服務(wù)的含义及内容

（1）居家养老服務(wù)的含义及内容

全國(guó)老龄办、民(mín)政部、國(guó)家发展改革委、民(mín)政部等部门于2008年1月发布的《关于全面推进居家养老服務(wù)工作的意见》（全國(guó)老龄办发〔2008〕2号）提出了居家养老服務(wù)的含义，“居家养老服務(wù)是指政府和社会力量依托社區(qū)，為(wèi)居家的老年人提供生活照料、家政服務(wù)、康复护理(lǐ)和精神慰藉等方面服務(wù)的一种服務(wù)形式"。

民(mín)政部于2023年9月7日发布实施《居家养老上门服務(wù)基本规范》（GB/T 43153-2023）进一步细化了居家养老上门服務(wù)的内容，该规范明确居家养老上门服務(wù)的内容包括：1）生活照料服務(wù)：助餐服務(wù)、助浴服務(wù)、助洁服務(wù)、助行服務(wù)、助医服務(wù)、助急服務(wù)；2）基础照护服務(wù)：生活照护、排泄护理(lǐ)、护理(lǐ)协助、用(yòng)药照护、康复护理(lǐ)；3）健康管理(lǐ)服務(wù)：信息采集、健康监测、健康咨询、健康干预；4）探访关爱服務(wù)：上门探访、应急处置；5）精神慰藉服務(wù)：陪伴支持、情绪疏导、心理(lǐ)慰藉；6）委托代办服務(wù)：代購(gòu)、代办、代缴；7）家庭生活环境适老化改造服務(wù)：环境评估、基础改造、专项改造。

此外，部分(fēn)地方居家养老服務(wù)法律规范文(wén)件列举了居家养老服務(wù)的内容，如《北京市居家养老服務(wù)条例》第三条规定：“居家养老服務(wù)主要包括以下内容：（一）為(wèi)老年人提供社區(qū)老年餐桌、定点餐饮、自助型餐饮配送、开放单位食堂等用(yòng)餐服務(wù)；（二）為(wèi)老年人提供體(tǐ)检、医疗、护理(lǐ)、康复等医疗卫生服務(wù)；（三）為(wèi)失能(néng)老年人提供家庭护理(lǐ)服務(wù)；（四）為(wèi)失能(néng)、高龄、独居老年人提供紧急救援服務(wù)；（五）利用(yòng)社區(qū)托老所等设施為(wèi)老年人提供日间照料服務(wù)；（六）為(wèi)老年人提供家庭保洁、助浴、辅助出行等家政服務(wù)；（七）為(wèi)独居、高龄老年人提供关怀访视、生活陪伴、心理(lǐ)咨询、不良情绪干预等精神慰藉服務(wù)；（八）开展有(yǒu)益于老年人身心健康的文(wén)化娱乐、體(tǐ)育活动。"

部分(fēn)地方养老服務(wù)法律规范文(wén)件对居家养老服務(wù)内容仅做了原则性的描述，如《上海市养老服務(wù)条例》第二十条规定：“居家养老服務(wù)，主要是通过上门、遠(yuǎn)程支持等方式，為(wèi)老年人在其住所内提供的生活照料、常用(yòng)临床护理(lǐ)等照护服務(wù)及其他(tā)支持性服務(wù)。"

（2）居家医疗服務(wù)的含义及内容

《國(guó)家卫生健康委办公厅、國(guó)家中医药管理(lǐ)局办公室关于加强老年人居家医疗服務(wù)工作的通知》（國(guó)卫办医发〔2020〕24号）规定，居家医疗服務(wù)是指医疗机构医務(wù)人员按照有(yǒu)关要求為(wèi)特定人群，重点為(wèi)老年患者提供诊疗服務(wù)、医疗护理(lǐ)、康复治疗、药學(xué)服務(wù)、安宁疗护、中医服務(wù)等上门医疗服務(wù)。

2、居家养老/医疗服務(wù)诉讼中常见风险及争议内容

根据北京市朝阳區(qū)人民(mín)法院发布的《涉养老机构民(mín)事诉讼案件审判白皮书》，诉讼案件类型主要集中在服務(wù)费案件及人身伤害案件。重点围绕人身伤害案件调研发现，当事人对老人在接受养老服務(wù)过程中致死伤的责任认定存在认识偏差。同时养老服務(wù)合同存在内容不完善、标准不统一的情况，存在缺少对具體(tǐ)服務(wù)内容约定以及免除养老机构义務(wù)或责任的格式条款等情形；部分(fēn)养老机构管理(lǐ)不细致，制度不完善，未对养老服務(wù)提供过程进行记录，甚至缺乏老年人突发疾病或受伤时的应急处理(lǐ)预案。该等问题在居家养老/医疗服務(wù)中同样突出。因此，我们将围绕居家养老/医疗机构所需资质要求、服務(wù)合同签署及履行注意事项等问题，总结居家养老/医疗机构服務(wù)过程中涉及的风险内容并提出针对性的风险防控建议。

3、居家养老/医疗服務(wù)须关注的法律风险事项

（1）养老机构需要具备基本资质

如上节所述，提供居家养老、居家医疗服務(wù)的养老机构需要具备基本的资质，需要按照相关规定完成登记或备案程序。

（2）养老机构需要具备医疗资质

提供居家医疗服務(wù)的养老机构需符合“医养结合"的相关规定，即养老机构须取得《医疗机构执业许可(kě)证》，养老机构内无执业资质的机构不得以“诊所、卫生所（室）、医務(wù)室、护理(lǐ)站"等医疗机构、医养结合机构名义提供医疗服務(wù)；同时《医疗机构执业许可(kě)证》应在有(yǒu)效期内，不得超资质期限或超资质载明的登记或备案范围开展相关诊疗活动。

（3）养老机构人员资质

除养老机构本身外，其委派的医生、护士、药师、康复师、药师等工作人员需取得相关资质或进行了注册/备案，委派的护工（医护人员）已经过培训或取得培训合格证书，养老机构内无行医资质的相关人员不得以“医师、护士、医技人员"等卫生技术人员名义提供医疗服務(wù)，同时前述相关人员的行医资质须在有(yǒu)效期内，不得超资质期限开展诊疗活动，前述相关人员亦不得从事资质以外的诊疗活动。

（4）居家医疗服務(wù)需具备的特殊资质

根据《國(guó)家卫生健康委办公厅、國(guó)家中医药管理(lǐ)局办公室关于加强老年人居家医疗服務(wù)工作的通知》以及《北京市卫生健康委员会、北京市中医管理(lǐ)局关于印发北京市加强老年人居家医疗服務(wù)工作实施方案的通知》，提供居家医疗服務(wù)的养老机构（内设医疗机构）除具备上述资质外，还需要取得特殊的资质，具體(tǐ)如下：

* 养老机构的特殊要求

养老机构内设医疗机构為(wèi)具有(yǒu)与所开展居家医疗服務(wù)相应的诊疗科(kē)目并已具备家庭病床、巡诊等服務(wù)方式的医疗机构。

部分(fēn)地方允许医疗机构开展互联网居家护理(lǐ)，需要向所在地的區(qū)卫生健康行政部门登记报备。[2]

* 医生、护士、康复师、药师的特殊要求

符合条件的医疗机构应按照有(yǒu)关规定派出注册或执业在本机构的医师、护士、康复治疗专业技术人员及药學(xué)专业技术人员等医務(wù)人员上门提供居家医疗服務(wù)。上述人员应当经所在医疗机构派出方可(kě)提供居家医疗服務(wù)。其中，要求医师应当具有(yǒu)与所提供的居家医疗服務(wù)相符合的执业类别和范围，同时要求具备3年以上独立临床工作经历；护士应具有(yǒu)5年以上临床护理(lǐ)工作经验，同时要求具备护师及以上技术职称；从事康复治疗的专业技术人员，同时要求具备从事临床康复治疗工作3年以上经验、具有(yǒu)技师及以上技术职称；药學(xué)专业技术人员要求获得药师及以上技术职称。

（5）服務(wù)开展的區(qū)域要求

从法律规定来看，养老机构（内设医疗机构）开展居家养老、医疗服務(wù)并没有(yǒu)明确的服務(wù)區(qū)域限制（包括國(guó)家层面的规范性文(wén)件以及部分(fēn)地方养老服務(wù)法规规定[3]），但部分(fēn)地方的民(mín)政局鼓励养老机构就近提供服務(wù)，如《北京市居家养老服務(wù)条例》第九条规定，“鼓励养老机构利用(yòng)自身资源优势，為(wèi)周边社區(qū)居住在家的老年人提供服務(wù)"；从实操角度来看，北京市部分(fēn)區(qū)级民(mín)政局认為(wèi)养老机构享受區(qū)域补贴，与區(qū)域内主管部门、社區(qū)建立合作关系，应优先满足區(qū)域内的居家养老、居家医疗服務(wù)。因此，若养老机构需要提供跨區(qū)养老医疗服務(wù)的，我们建议与当地主管部门、社區(qū)进行沟通确认。

4. 居家养老/医疗服務(wù)的合同签署及履行注意事项

（1）根据我们观察，在目前提供的居家养老/医疗服務(wù)中，养老机构在合同签署及履行的不同阶段均可(kě)能(néng)存在风险或纠纷事项。例如，在服務(wù)开始前，存在線(xiàn)上下单但未及时做后续评估以及線(xiàn)下签署合同的问题，也存在未按照规范要求在合同中明确服務(wù)相关内容、设置知情权条款的情形；在服務(wù)期间，存在未能(néng)及时做好服務(wù)记录、后续双方针对服務(wù)质量产生纠纷的情形；在服務(wù)完成后，针对老人或患者的家属投诉，未能(néng)有(yǒu)效解决或应对的问题。可(kě)采取線(xiàn)上下单与線(xiàn)下签署正式合同相结合的方式

随着互联网的发展和線(xiàn)上服務(wù)的多(duō)样性，部分(fēn)养老机构选择与第三方平台公司合作开展線(xiàn)上下单的服務(wù)，具备条件的养老机构也有(yǒu)单独设立公司平台（如微信小(xiǎo)程序）以提供線(xiàn)上服務(wù)介绍以及可(kě)下单的服務(wù)。较為(wèi)常见的方式為(wèi)养老机构设置服務(wù)页面，在下单付费前“弹出"用(yòng)户服務(wù)协议得到客户同意。

因居家养老服務(wù)、居家医疗服務(wù)的特殊性，線(xiàn)上下单仅是服務(wù)开始的第一步，养老机构需按照相关规定对老人（客户）进行首诊及评估，评估后方可(kě)决定是否可(kě)以提供相应服務(wù)并签署正式的合同，因此，被服務(wù)对象（包括监护人）与养老机构需線(xiàn)下签署正式的服務(wù)合同。

（2）首诊与评估作為(wèi)前置程序，评估报告作為(wèi)合同附件

根据《國(guó)家卫生健康委办公厅、國(guó)家中医药局综合司、國(guó)家疾控局综合司关于印发居家和社區(qū)医养结合服務(wù)指南（试行）的通知》“四、服務(wù)流程与要求规定"的规定，“2.开展评估。工作人员可(kě)通过面对面、電(diàn)话、视频、询问或实地考察等方式详细了解老年人的疾病情况、健康需求、服務(wù)环境、执业风险等情况，结合医疗卫生机构自身服務(wù)能(néng)力，综合判断能(néng)否為(wèi)该老年人提供服務(wù)，以及可(kě)以提供的服務(wù)内容。经评估為(wèi)可(kě)以提供服務(wù)的，则派出具备相应资质和技术能(néng)力的医护人员提供相关服務(wù)。"

《北京市卫生健康委员会、北京市中医管理(lǐ)局关于印发北京市加强老年人居家医疗服務(wù)工作实施方案的通知》“二、规范居家医疗服務(wù)行為(wèi)"的规定，“（五）开展首诊和评估。原则上，医疗机构在提供居家医疗服務(wù)前应当对申请者进行首诊，结合本单位医疗服務(wù)能(néng)力，对其疾病情况、身心状况、健康需求、功能(néng)障碍等进行全面评估。经评估认為(wèi)可(kě)以提供居家医疗服務(wù)的，可(kě)派出本机构具备相应资质和技术能(néng)力的医務(wù)人员提供相关医疗服務(wù)。提供家庭病床、家庭医生签约服務(wù)的，按照有(yǒu)关规定开展。"

根据上述规定，开展居家医疗服務(wù)的，养老机构应当对申请者进行首诊并对其疾病情况、身心状况、健康需求、功能(néng)障碍等进行全面评估。评估后的报告应作為(wèi)服務(wù)合同的附件以得到双方的认可(kě)。

（3）明确合同重点内容，并设置知情同意条款

服務(wù)合同内容详实明确，既是法律规范性文(wén)件规定的要求，又(yòu)有(yǒu)利于各方减少纠纷和争议。

《北京市卫生健康委员会、北京市中医管理(lǐ)局关于印发北京市加强老年人居家医疗服務(wù)工作实施方案的通知》“（十）明确相关责任"规定，“开展居家医疗服務(wù)的医疗机构应当与服務(wù)对象签订协议，并在协议中告知患者服務(wù)内容、形式、流程、双方责任和权利以及可(kě)能(néng)出现的风险等，签订知情同意书。"因此，应在服務(wù)合同中明确服務(wù)的内容、形式、流程，双方的权利、责任，服務(wù)的风险以及承担主體(tǐ)，以及争议解决方式等，并由客户（包括监护人）单独签订知情同意书（若合同中未设置单独的知情同意条款）。

（4）提供服務(wù)需做好记录并经客户确认

养老机构提供居家养老、医疗服務(wù)时，应要求具备完全民(mín)事行為(wèi)能(néng)力的客户家属在场，服務(wù)完毕后应及时、准确填写服務(wù)记录，并经客户及其家属签字确认。

养老机构应保证服務(wù)提供相关信息的可(kě)追溯性与可(kě)追踪性，服務(wù)过程中形成的文(wén)件、档案等内容及时汇总、分(fēn)类和归档，跟进老年人对服務(wù)的评价情况并记录入档。

（5）应对服務(wù)后的投诉问题

养老机构提供居家养老、医疗服務(wù)后，老人或患者的家属因老人身體(tǐ)当时或事后发生损害进而投诉的情形并不鲜见。老人或患者的家属可(kě)能(néng)去养老机构进行投诉，提出诉求并要求解决，若未能(néng)解决的，向民(mín)政局、卫健委甚至消费者协会进行投诉。

投诉问题能(néng)否有(yǒu)效防控和解决系养老机构重点关注的事项，可(kě)以从事前、事中、事后三个阶段进行防控与应对：

* 事前建立投诉处理(lǐ)机制

养老机构开展居家养老服務(wù)、居家医疗服務(wù)时，因服務(wù)对象為(wèi)特殊的老人群體(tǐ)，应在制度上“先行一步"，规定投诉处理(lǐ)的相关流程，以保证发生投诉时有(yǒu)依据可(kě)循。

* 事中严格按合同履行，并妥善保留服務(wù)证据

养老机构服務(wù)到位与否是投诉最重要的原因，因此养老机构应当对员工进行培训，严格遵照服務(wù)合同的约定提供相应的服務(wù)，服務(wù)时做完整记录，并在服務(wù)完成时由双方签字确认。有(yǒu)效保留服務(wù)相关证据方可(kě)应对客户的投诉。

* 事后积极沟通，配合主管部门

养老机构作為(wèi)服務(wù)方应注重品牌价值的维护，养老机构对每一起投诉应当充分(fēn)重视，积极与老人及其家属进行沟通，并配合相关主管部门进行解决，服務(wù)不到位的应按照合同予以赔偿，服務(wù)到位但家属仍不满意的，应予以耐心开导、提供人文(wén)关怀。

结语

养老机构的风险控制在日常运营中的方方面面均有(yǒu)體(tǐ)现。一方面，在相对传统的机构养老模式中，养老机构不仅需要按照政府主管部门要求完成一系列审批或备案，更需要在日常运营中注重过程风险管理(lǐ)与控制，降低风险事件及纠纷的发生概率；另一方面，在新(xīn)兴的居家养老服務(wù)中，养老机构需要更加注意完善合同文(wén)本及服務(wù)提供流程、设置合理(lǐ)的内部风险控制机制，规范运营模式，降低自身风险。

对于养老机构而言，结合自身运营模式设置针对性的风险控制措施不仅有(yǒu)利于降低法律纠纷发生的概率，减少运营风险，更有(yǒu)利于提升养老机构的服務(wù)质量及服務(wù)水平，提升客户满意度，达到养老机构与入住老人的双赢局面。

[注] 

[1] 國(guó)家统计局第七次人口普查主要数据：https://www.stats.gov.cn/sj/pcsj/rkpc/d7c/

[2] 《北京市加强老年人居家医疗服務(wù)工作实施方案》规定，“医疗机构开展互联网居家护理(lǐ)的，按照属地化管理(lǐ)的原则，向所在地的區(qū)卫生健康行政部门登记报备"。

[3] 其他(tā)一線(xiàn)城市养老服務(wù)的相关规定未有(yǒu)明确限制，例如《上海市养老服務(wù)条例》《深圳经济特區(qū)养老服務(wù)条例》《广州市养老服務(wù)条例》。